《纽约时报》时不时发表由医生兼作家丽莎·桑德斯（Lisa Sanders）撰写的专栏文章，题为“像医生那样思考”（Think Like aDoctor）。每篇专栏文章都提出了一个医学谜题，也是一个最初让遇到该谜题的医生感到难解的真实案例。然后，假设读者拥有需要的其他所有工具，比如相关的医学知识，并且具备根据综合征来推理病情以进行诊断的能力，要求读者给出答案。报纸上的版本往往给读者提供足够的信息，以便自己来解答这样的谜题。桑德斯会在下一期的专栏文章中给出正确的答案，解释最初遇到该谜题的医生是怎样找到解答之道的，并宣布有多少人答对了。这些专栏文章总是吸引数百名读者的积极响应，但往往只有少数几人能够答对。
我最感兴趣的并不是专栏文章中揭露的医学谜题或者它们的答案，而是从专栏文章中得出的、对诊断思考过程的洞察。医生进行诊断时，尤其是对复杂病例的诊断，总是面对大量关于病人病情的事实，而且必须吸收那些信息，然后将其与相关的医学知识结合起来，以得出结论。医生至少必须做三件事情：理解关于病人的事实，回忆相关的医学知识，运用这些事实和医学知识来辨别可能的诊断方法，并从中选择正确的方法。对于所有这些活动，如果医生掌握了更加复杂的心理表征，也就使这一过程变得更快更有效，有时候甚至使不可能变得可能。
医学谜题：耳朵痛和瞳孔小
为了观察这一过程如何运行，我会借用桑德斯在专栏中提到的一个医学谜题，这个谜题共有200多人给出了他们的答案，但只有少数几位读者正确解答出来了。一位39岁的男警官来看医生，说他耳朵痛得厉害，感觉耳朵里有一把刀子在割似的，并说他的右眼瞳孔比左眼瞳孔小一些。他以前耳朵曾经痛过一次，到一个急诊中心就过诊，在那里，医生将其诊断为感染，开出了抗生素的处方。之后，在几天的时间里，耳朵好了一些，他觉得没有关系了，但两个月之后，耳痛再度复发，而且这一次，抗生素也不管用了。
医生认为，这可能是一种鼻窦感染，但由于是瞳孔的问题，他建议病人去看眼科医生。眼科医生无法进行诊断，于是将病人转到专科医生那里。专科医生是一位神经-眼科医生，他立刻意识到，瞳孔小是一种特殊综合征的症状，却不清楚是什么原因可能导致其他方面健康的男性患上这种症状，而且也不知道它与剧烈的耳痛有没有关系。因此，他提出了一系列问题：你全身的其他地方有没有感到虚弱无力？有没有麻木或发麻的感觉？你最近有没有举过重物？
当病人回答说，他最近连续几个月一直在举重物时，医生又提了另一个问题：在举起重物之后，他的头部或颈部有没有感到剧烈的疼痛？病人回答说是，在几个星期之前，他在一次举起重物后，曾患过剧烈的头痛。医生终于能判断是哪里出了问题。
在解答这一谜题时，表面看起来，基本的步骤是辨别导致一只瞳孔比另一只瞳孔小的原因，但这实际上非常简明直接：要求医生在某种程度上了解那一症状，而且能够回忆起综合征。它被称为“霍纳氏综合征”，是由于眼睛背后的神经受损所致。这种损伤伤害了眼睛放大的能力，通常限制了那只眼睛的眼睑的运动，事实上，专科医生在仔细观察时，发现那只眼睛的眼睑并没有完全打开。
专科医生如何解谜
有些读者准确地判断出霍纳氏综合征，但不知道该综合征怎样与耳痛联系起来。在这种特殊的挑战之中，需要将大量的线索综合起来考虑，专科医生的心理表征的作用开始显现出来。用一系列复杂的症状来诊断的医生，必须能领会事先并不知道的大量信息，而且那些信息有的可能是最为相关的，有的则可能与病情毫不相干。因为短时记忆的局限，人们无法吸收所有那些散乱的信息，因此，必须对照相关的医学知识背景来理解。
但什么是相关的呢？在做出诊断前，医生很难知道各种各样的临床信息可能意味着什么，以及它们可能与哪些类型的医疗状况有关。那些对诊断医学的心理表征依然处在初级阶段的医学院学生，往往将症状与他们熟悉的某些特定的医疗状况相关联，并马上得出诊断结论。他们没能提出多种选择。甚至许多经验不太丰富的医生，也和他们一样。因此，当例子中的这位警官到急诊中心去就诊，告诉医生他的耳朵痛时，医生认为是某种类型的感染所致。尽管这在许多案例中可能是正确的答案，但这次，医生并没有考虑该病人的某只瞳孔发生了变化，而这个事实看起来似乎与耳痛无关。
和医学院的学生不同，专业诊断医生创建了复杂的心理表征，使得他们能够马上考虑大量不同的事实，即使那些事实第一眼看上去似乎并没有密切关联。精心创建的心理表征的一个主要优势是：你可以立即吸收和考虑更多的信息。科学家对专业诊断医生的研究发现，这些医生往往不会把病人的症状与其他相关数据视为相互孤立的信息，而是作为更大整体中的一部分来看待，可以说，他们观察病人的方式，和国际象棋大师观察棋局一样，后者从来不把棋子看成相互没有联系的孤立个体，而是看成整盘棋中的一部分。
国际象棋大师的心理表征使他们能够迅速想出大量可能的招法，然后把注意力集中在寻找最佳招法之上，同样，经验丰富的诊断医生也会提出各种可能的诊断，然后分析各种各样的替代选择，以便从中选择最有可能的那一种。当然，医生可能最终确定，所有的选择都与眼前的病人不相符，但这种推理的过程可能将他引向其他的可能性。这种能够提出大量可能的诊断，并通过它们来仔细推理的能力，正是专业诊断医生和其他医生之间的差别。
《纽约时报》上描述的医学谜题的解答，恰好也需要采用这样的方法：首先，围绕为什么病人既有霍纳氏综合征，又感到耳朵里面好像有小刀在割而提出各种可能的解释；然后，分析每一种可能性，以便找到正确答案。中风可能是其中的一种可能性，但病人以往的病史并没有表明他可能患上了中风。带状疱疹也可能让病人产生两种症状，但病人并没有带状疱疹通常有的症状，比如起水泡或者皮疹等。第三种可能性是颈总动脉壁撕裂，它可能是随着霍纳氏综合征中受感染的神经所引发的，而且恰好经过耳朵附近。颈总动脉轻微的撕裂可能使血液从动脉的内壁渗出，导致其外壁膨胀，从而压迫通向脸部的神经，也会压迫通向耳朵的神经（这种情况很罕见）。记住了这一点，专业医生于是询问病人是否举过重物并患过头痛。众所周知，举重物有时候可能导致颈总动脉撕裂，而那种撕裂伤通常会与头痛或颈痛的症状相关。当病人肯定自己最近举过重物时，专业医生确定颈总动脉的撕裂是最可能的诊断。最后，医生对病人进行了磁共振成像扫描以验证诊断，随后对病人采取稀释血液的治疗法，防止血块的形成，同时，医生还告诉病人，在几个月之内要避免任何的用力，那样会阻碍血管的恢复。
成功诊断的关键并不只是拥有必要的医学知识，而是能够将这种知识组织起来，以便提出可能的诊断结果，并聚焦于最有可能的诊断结果。在对杰出人物的研究之中，出色地组织信息是反复出现的主题。
即使对于像保险销售之类的平常事情，也是这个道理。最近的一项研究，观察了150位保险代理人对各种保险产品的了解（如人寿保险、家庭保险、汽车保险和商业保险等）。极为成功的代理人（根据他们的销量来确定）自然比那些不太成功的代理人更了解各种各样的保险产品。但更重要的是，研究人员发现，与不太成功的代理人相比，极其成功的代理人有着更为复杂和综合的“知识结构”，我们称之为心理表征。特别是，更优秀的代理人事先想好了更多的“如果……那么……”的句式：“如果这些事情对客户来说是真的，那么就这么说或者那么做。”由于最优秀的保险代理人都更好地组织了他们对保险产品的了解，因此，在任何特定的场合下，他们能更为迅速和准确地想出该怎么推销保险产品，这也使得他们成为更加高效的代理人。
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