如我们在王牌飞行员训练方法和阿特·图若克的研究中看到的那样，我们可以采用许多方法来应用刻意练习的原则，以便在专业和企业的背景中提升技能。但从长远来看，我认为最好的方法是：制订致力于改进技能的培训计划，这些计划将补充或完全替代那些致力于传授知识的、在如今许多行业和领域中经常使用的方法。这种策略认为，由于最重要的是人们能够做什么，因此，训练应当着重于实干，而不是知晓，特别是着重于使特定行业或领域中每个人的技能尽可能接近最杰出人物的水平。
自2003年以来，我一直和一些医学专业人士合作，以表明刻意练习能够怎样磨砺医生每天都要用到的技能。转而采用这些方法，代表着一种范式转变，而且对医生能力的提升乃至病人健康水平的提升，有着深远的意义。在一项密切相关的研究中，研究人员约翰·伯克迈耶（John Birkmeyer）及同事们邀请了密歇根州一组肥胖症治疗手术师来做实验，请他们提交在临床中腹腔镜缩胃手术的典型案例的录像带。随后，研究人员请一些专家匿名评估那些录像带，以评价外科医生的技术技能。出于我们阐述的目的，这项研究的一个重要发现是，在技术技能评价有差异的外科医生中间，病人的结果也有着巨大的差别：技术能力更熟练的外科医生的病人，患上并发症或手术致死的可能性低一些。这意味着，如果人们能够帮助技术技能不太熟练的外科医生提高技能水平的话，病人可能会受益匪浅。这些研究结果促使后来创办了一个项目，在其中，技能熟练的外科医生为技能不太熟练的外科医生提供指导，帮助后者精进医术。
在本章剩下的内容中，我将概略地叙述如何运用刻意练习原则为医生发展更有效的训练方法，最终使病人得到更好的诊治和救助。
辨认谁是专家
第一步是较为明确地确定，在某个特定专科中谁是专家医生。我们可以怎样辨别其医术确实高于其他医生？如我们在第4章中探讨的那样，这并非总是件容易的事，但通常可采用一些方法来辨别，而且，这些方法有着合理的客观性。
在医学界，最起码的职责是保证病人的健康，因此，我们真正想探寻的，是可以确定与医生行为有关系的病人的结果。这可能有点棘手，因为医学护理是一个很复杂的过程，包含诸多环节，而且有很多人的参与，很少存在那些可明确地与某一位医护人员的贡献相关联的结果指标。但不管怎样，一般情况下，至少有两个例子证实，我们可以从普通医生中辨别出医术高超的医生。
2007年，由纽约市纪念斯隆–凯特林癌症中心的安德鲁·维克斯（Andrew Vickers）领导的一组研究人员报告了一项研究结果，研究的对象是近8000位患有前列腺癌、已经做过前列腺切除手术的男性患者。这些手术是在1987~2003年由72位不同的外科医生分别在四个医疗中心完成的。手术的目的是切除整个前列腺以及周边组织中的任何癌细胞。这个复杂的手术需要医护人员精心的护理和精细的技能，而且，如果没有完全正确地做好手术，癌细胞更有可能再生。因此，在手术之后防止癌细胞再生的成功率，应当为区分最杰出的与普通的外科医生提供了一个客观的指标。
以下就是维克斯及其同事在研究中的发现：那些拥有丰富经验的外科医生，与那些只在相对较少的手术中才表现得胸有成竹的外科医生，两者之间的技能存在重大差别。一方面，只做过10台前列腺切除手术的外科医生，其病人在五年内复发癌症的比率为17.9%，而做过了250台前列腺切除手术的外科医生，其病人在五年内复发癌症的比率仅为10.7%。换句话讲，如果前列腺切除手术由一位经验不够丰富的外科医生来做，与由一位经验丰富的医生来做相比，在五年之内复发癌症的比例几乎是两倍之多。
在一项后续研究中，维克斯观察了随着外科医生的经验变得更加丰富，癌症复发比率会产生怎样的变化。结果他发现，复发的比率会继续下降，直到那位外科医生做到1500~2000台手术时，复发的比率才不会继续下降。到了那个时候，如果遇上了较简单的病例，癌细胞并未在前列腺之外的组织中扩散的话，那么，外科医生基本上已经能够完美地防止五年之内癌症的复发了。与此同时，在较为复杂的病例中，也就是癌细胞已经在前列腺之外的组织中扩散的话，外科医生也可以防止70%的病人癌症复发。
即时反馈的重要性
维克斯在一篇描述其研究成果的论文中提到，他的研究小组没有机会去思考，那些经验极其丰富的外科医生到底做了哪些不同的事情。不过，看起来似乎明显的是，做了几百台或者几千台手术的医生，已经提升了特定的技能，这使得他们病人的结果得到了极大的改观。此外，值得注意的是，手术中经验的积累促使技能水平的增强，因此，外科医生一定可以运用某些类型的反馈，让他们能够随着时间的推移，通过纠正错误和精进技巧，使自己的技能精益求精。
外科与医学界许多其他专科不同，因为在外科中，许多问题马上就会暴露出来，比如血管的破裂或组织受损等，因此，外科医生可以获得即时反馈，至少能够马上知道他们犯了哪些错误。在系列手术的术后护理中，医护人员会对病人的情况进行仔细监测。有时到了这个阶段，病人会有出血的状况或者其他一些问题，那么必须对病人再次手术，以纠正该问题。那些纠正性的手术，也为外科医生提供了关于也许可以避免的问题的反馈。
在切除癌变组织的手术病例中，医生可以对已切除的癌细胞组织进行实验室分析，以便知道是否所有癌细胞都被成功切除。理想的情况是，观察所有被切除下来的组织，应当可以看见，在癌细胞的周边还有一些健康的组织，这样才能证明所有癌变组织都已被切除。而如果外科医生没能在癌变组织的周围留下这些“干净的边缘”，那么，这给他提供了另一种类型的反馈，使之在将来类似的手术中可以运用这些反馈。在心脏手术中，可以测试修复的心脏，以评估手术是否成功，如果手术并不成功，便能确定哪些地方出了错。可以获得反馈，最有可能是外科医生随着经验的日渐丰富而手法精进的原因，这也是他们不同于许多其他医学专业人士的地方。
采用基于刻意练习的方法来精进技能，可能是格外宝贵的，因为从这项研究和其他类似研究中，我们清楚地发现，外科医生需要花多年的时间、做大量的手术，才能达到被人们认为是专家的水平。如果可以制订出一些训练计划，使外科医生达到专家水平的时间缩短一半，可能对病人来说有着重大的意义。
一种改进过的模式，类似于维克斯在外科医生中观察到的模式，它出现在一项针对解释乳房X射线照片的放射科医生的研究之中。那些放射科医生在他们参加工作的头三年时间里，极大地改进了他们对乳房X射线照片的解释，误报的情况越来越少见（误报是指参加检查的女性原本没有患上乳腺癌，却被要求做进一步的筛查）。随后，他们的这种改进速度则急剧下降。有意思的是，过了头三年，这种曲线只有在那些并未接受过放射学专科训练的放射科医生中才会出现。经历了专科训练的医生，并没有出现同样类型的学习曲线，而是仅仅在岗位上工作了几个月的时间，便达到了那些没有接受专科训练的医生花了三年时间才发展出的同样的技能水平。
如果说专科训练帮助放射科医生以比正常情况快得多的速度达到专家的水平，那么，我们似乎可以合理地假设，经过精心设计的、不需要专科训练的训练计划，可能也有着相同的效果。
杰出医生的心理过程
一旦你已经辨别出了那些绩效经常比同行优秀的人们，下一步就是推测，在那种杰出表现的背后到底潜藏着什么。这通常涉及我在第1章中描述的、用来帮助史蒂夫·法隆提高记忆力的方法的变体。也就是说，你拿到事后的报告，让人们描述他们在完成某项任务时心里在想些什么，而且你观察哪些任务对某个人来说更容易些或是更难一些，并从中得出结论。那些研究了医生的思考过程，以便理解是什么使最杰出人物与普通人区分开来的研究人员，已经使用了所有这些方法。
这种方法的一个好例子是最近的一项研究，研究对象是8名外科医生。研究人员询问了他们在腹腔镜手术之前、之中和之后的思考过程。这些手术的进行，首先在病人腹腔上开一个小口，将手术仪器从小孔中插入病人体内，然后指向手术部位。这需要做好大量的准备工作，而且要求外科医生能够适应和应对手术开始之后发现的各种情况。研究的主要目的是辨别外科医生在整个过程中做出的决策的类型，并推测他们如何做出那些决策。
研究人员列举了外科医生在手术期间必须做出的几种决策，比如切除哪些组织，是不是将腹腔镜手术临时改变为开腹手术，以及是不是需要放弃最初的手术计划并即时制订新的计划。这些细节，很大程度上只有腹腔镜外科医生和那些指导他们的熟练医生感兴趣，但研究中的一个发现有着更广泛的意义。在进行这类手术时，只有很少的外科医生会简单直接地照搬某位专家医生的基本模式来实施手术；相反，大多数医生都临时做出一些事先没有想到的调整，或者绕过了某些未曾料到的障碍，那些障碍迫使外科医生谨慎思考他正在做什么，并做出某种类型的决策。正如开展这一研究的研究人员指出的那样，“即使是专家级的外科医生，也会发现他们自己有时必须在手术期间深思熟虑地重新评估他们的方法和替代方案，比如选择不同的手术仪器或是把病人挪个位置。”
这种能力，也就是辨别意料之外的情况，迅速地考虑各种可能的响应并决定最佳响应的能力，这不仅在医学界十分重要，在其他许多领域和行业中同样至关重要。例如，美军曾花大量的时间和精力来思考，怎样以最佳方式教授军官所谓的“自适应思考”，特别是地面部队的中尉、上尉、少校、上校等军官，他们在遭到意想不到的攻击或其他无法预见的事件时，必须立马决定以最佳的行动响应。美军甚至还研发了“像司令官那样思考的训练计划”，使用刻意练习的方法教授初级军官这种自适应思维。
对最杰出医生的心理过程的研究表明，尽管他们已经在手术开始前准备了手术计划，但他们经常会在过程中监控手术，并且做好了在必要时临场应变的准备。加拿大的一些医学研究人员最近开展的一系列研究，明显地展示了这一点。研究人员观察了外科医生预测会很难做的那些手术。当研究人员在手术之后采访外科医生，请他们谈一谈手术期间的思考过程时发现，医生在手术时主要通过留意哪些事情与他们术前准备计划中想象的手术进程不一致，来察觉手术中的问题。一旦他们注意到这种不一致，就会提出一系列的替代方法，并确定哪种最有可能成功。
这表明，关于这些经验丰富的外科医生的医术，有些事情十分重要：随着时间的推移，他们已创建了有效的心理表征，在手术之前的计划阶段、在手术进行过程中以及监控手术进展时，他们运用这些心理表征，以察觉什么时候出现了糟糕的情况，并做出相应的调整。于是到最后，如果我们想知道是什么使得外科医生如此杰出，就要深入了解杰出的外科医生的心理表征。心理学家已想出各种办法来研究心理表征。研究人们用以指导自己完成某一任务的心理表征，标准的方法是让他们在完成任务的过程中停下来，关上灯，然后请他们描述当前的情形、已经发生了什么和即将发生什么。（我们在第3章中描述的关于足球运动员的研究中，介绍了这种方法的一个例子。）但是，这种方法对于正在手术室做手术的外科医生显然行不通，不过，对那些可能面临危险局面（例如手术）的人们的心理表征，我们可以采用另外一些方法去研究。在能够使用仿真器的情况下，例如飞行训练或某些类型的医学手术等，实际上可以在过程之中停下来，并且对受训者进行测试。或者，如果是真正的手术，可以在手术之前和之后向外科医生提问，问他们是怎样想象手术将如何进行，以及他们在手术过程中怎么思考等，在此情况下，最好结合采访来进行，让外科医生谈一谈手术期间所采取的行动。理想的情况是：你可能辨别出与更成功的手术密切相关的那些心理表征的一些特点。
进入21世纪以来，几名研究人员成功地辨别出那些有可靠医术的杰出执业医生，并开始研究他们的心理过程。不过，已经明确的是，世界上最杰出的那些医生，其杰出医术背后潜藏的主要因素是他们高质量的心理表征。这意味着，我们将运用医学中的刻意练习找出一些方法，帮助医生通过训练来创建更高质量的心理表征。其他许多专业也是这种情况。
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